Ako sme hodnotili

Porovnanie topických (miestnych, lokálnych) liekov na bolesť sme vo Pharmateste opreli predovšetkým o výsledky klinických štúdií, ktoré boli v poslednej dobe vykonávané s týmito liečivami. Čerpali sme tiež odporúčania odborných spoločností. Avšak tie hovoria o topických prípravkoch s nesteroidnými protizápalovými liečivami (NSAID) všeobecne ako takých, a nie o jednotlivých molekulách. Aby sme mohli monitorovať skúsenosti s jednotlivými účinnými látkami z praxe, museli sme sa preto zamerať na výsledky veľkých meta-analýz (porovnaní) a kontrolovaných klinických štúdií.

Porovnávané topické lieky na bolesť, ktoré sú na slovenskom trhu najpredávanejšie, obsahujú 3 rôzne molekul: diklofenak, ibuprofén a indometacín. Tieto 3 molekuly boli predmetom našej analýzy.

Zamerali sme sa na indikáciu bolestí kĺbov a pohybového aparátu. Lokálna liečba môže byť indikována aj z iných dôvodov, na ktoré sme sa sústredili menej.

Aké faktory vstupovali do hodnotenie?

Penetrácia účinných látok pokožkou – veľkosť molekuly

Čím lepšie preniká účinná látka cez pokožku až hlbšie do tkanív, k miestu účinku – svaly, šľachy, väzy alebo do kĺbovej synovie, tým lepšie dokáže dosiahnuť koncentrácie, ktorá je nevyhnutná pre vyvolanie účinku. Pomáha veľkosť molekuly. Čím je molekula menšia, tým lepšie preniká.

V tomto kritériu veľkosti molekuly najlepšie hodnotíme ibuprofén veľkosti 206 g / mol, nasleduje diklofenak veľkosti 296 g / mol, posledný je indometacín 358 g / mol (menšie číslo je lepšie).

Penetrácia účinných látok pokožkou – disociačná konstanta

Dôležitá je tiež hodnota disociačněj konštanty (pKa) molekul. Opäť čím nižšia, tým lepšie. Ako vysvetliť vplyv disociačnej konštanty? Zápalom postihnuté tkanivo má kyslé pH. Látky zo skupiny NSAID, ktoré sú chemicky kyslejšie, tzn. majú aj nižšie hodnoty pKa, tzn. hodnotu disociačnej konštanty, budú neionizované, nebudú tvoriť častice kladné alebo záporné, a tak budú lepšie prechádzať cez tukovú vrstvu do bunky. Dosiahnu tak vyšších koncentrácií v bunkách obsahujúcich enzýmy cyklooxygenázy. Áno, to sú práve tie enzýmy, ktoré musia NSAIDs inhibovať (tlmiť), aby zabrzdili tvorbu prostaglandínov – látok spôsobujúcich zápal a bolesť (pozri Mechanizmus účinku NSAID a trocha farmakológie).

Aké sú hodnoty pKa nami hodnotených liekov? Vedie diklofenak s disociačnou konštantou 3,9, nasleduje ibuprofén 4,9, a potom indometacín 4,5.

Penetrácia účinných látok pokožkou – väzba na bielkoviny

Je tiež dôležité, že v zapálenom tkanive sa vyskytuje viac bielkovín. Vyššia väzba tej ktorej molekuly na bielkoviny znamená vyššiu koncentráciu v mieste účinku. Keď si porovnáme nami porovnávané účinné látky, tak najvyššie percento väzby na bielkoviny vykazujú diklofenak a ibuprofén – 99%, indometacín má hodnotu 90-93%.

Forma účinnej látky

Nemožno povedať, že určitá lieková forma je lepšia ako druhá. Záleží na preferencii alebo komforte užívateľa. Každá forma má nejaké výhody aj nevýhody. Účinnosť je totiž do značnej miery ovplyvnená samotnou účinnou látkou.

Môžeme však vychádzať zo skúseností odborníkov, ktorí odporúčajú skôr gély a emulgel ako lepšie prenikajúce do miesta problému. Preto formu gélov a emulgel uvádzame pri jednotlivých liekov ako výhodu na postihnuté kĺby a pohybový aparát. Krémy sa viacej používajú, ak je treba dlhodobý účinok (veľká vrstva pod oklúzny obväz), alebo na povrchové zápaly.

Klinické dáta

Naše porovnanie by však nebolo úplné, keby sme sa nezamerali na výsledky meta-analýz a klinických štúdií. Najlepšie v účinnosti vychádza molekula diklofenaku. V metaanalýze z roku 2018, ktorá mapovala 40 kontrolovaných klinických štúdií porovnávajúcich klinický účinok lokálnych NSAID, sa ukázal diklofenak (tu vo forme náplasti) ako najúčinnejšie NSAID pre úľavu od bolesti. Veľmi dobré výsledky však dosahujú aj krémy s obsahom ibuprofénu. Z rôznych dôvodov potom prepadajú medzi lokálnymi NSAID látky ako ketoprofén alebo nimesulid. Tie však nie sú predmetom nášho testu.

Kritériá 1-3 a 5 vstupovali do bodového hodnotenia účinnosti – najväčšiu váhu mali výsledky klinických štúdií s jednotlivými molekulami. Bod 4 bol hodnotený len slovne.

Ceny prípravkov sme zistili na základe údajov z online lekární Benulekaren.sk, Pilulka.sk, Mojalekaren.sk. za február 2021 a následne sme vytvorili ich priemer. Cena za dennú dávku je stanovená ako cena za gram.